إنه فى يوم الموافق
بناء على طلب السيدة/..... مسلمة مصرية بالغة سن الرشد مولودة ومقيمة بناحية....
ومحلها المختار مكتب / ..........المحامي
أنا معاون تنفيذ محكمة ...... انتقلت فى تاريخه أعلاه إلى...... حيث محل إقامة :
السيد/ ......... مخاطبا مع
وأنذرته بالآتى
الطالبة زوجة المنذر إليه بصحيح العقد الشرعى المؤرخ15/2/1998 ودخل بها وعاشرها معاشرة الازواج وحيث أن الطالبة تبغض العيش معه وتخشى ألا تقيم حدود الله فهى تعرض عليه مقدم صداقها وقدره 5 ج فقط خمسة جنيهات لاغير وذلك مقابل خلعها منه .
فبذلك الانذار فهى تعرض عليه مقدم صداقها وقدره 5 ج فقط خمسة جنيهات عرضا قانونيا على يد محضر وإلا يودع المبلغ خزانة المحكمة على أن يصرف للمنذر إليه بدون شرط أو قيد عند طلبه ذلك وتكون ذمة الطالبة بريئة منه وقدره 5ج فقط خمسة جنيهات لاغير.
بناء عليه
أنا معاون التنفيذ سالف الاشارة انتقات إلى حيث محل إقامة المنذر إليه وسلمته صورة من هذا الانذار وعرضت عليه مبلغ 5 ج فقط خمسة جنيهات مصرى لاغير مقدم صداق المنذر إليه من الطالبة وإلا سوف يودع المبلغ خزانة المحكمة عند رفض الاستلام على أن يكون ذلك مبرءا لذمة الطالبة ولنفاذ مفعوله فى المسافة القانونية وعلى أن يصرف للمنذر إليه دون شرط أو قيد حال طلبه ذلك 00 وذلك دون خصم رسم الايداع والطالبة مستعدة لسداده .